Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить страховую выплату, переболев COVID-19». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
По данному полису иностранному гражданину предоставляется:
- «Амбулаторно-поликлиническая помощь», включая помощь на дому.
- «Скорая (неотложная) медицинская помощь».
- «Экстренная стационарная помощь».
АО «МАКС» организует и оплачивает медицинскую помощь при внезапном расстройстве здоровья, несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни и (или) снятия острой боли.
Дополнительно, по желанию Страхователя (Застрахованного), в страховую программу включаются следующие виды помощи:
- «Ежегодная диспансеризация»
- «Экстренная стоматологическая помощь»
- «Репатриация в случае смерти»
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Возврат денежных средств
Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.
Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.
Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:
- Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
- Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
- Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.
Мошенничество с несуществующими выплатами по полису омс – будьте осторожны!
По полису ОМС полагается только оказание бесплатной медицинской помощи. Компенсацию за полученную травму вы можете получить на суде, включив в иск требования компенсации за причинение вреда, собрав справки и желательно чеки подтверждающие покупку лекарств и процедур не вошедших в ОМС. Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС) в 2018 году Начиная с нынешнего года, сумма не округляется, а выплачивается с копейками. Индивидуальный предприниматель вправе вносить взнос частями или сразу за год. За это отчитываться ни пред какой организацией нет необходимости. При этом предприниматель освобождается от уплаты некоторых налогов, например, на имущество, НДС.
При этом они заменяются единым налогом в размере 15%. Осуществить переход на данную систему можно добровольно, таким же образом и покинуть ее.
Как получить выплату по медицинской страховке?
Правительство РФ посчитало, что предполагаемые страховые выплаты по договорам, заключенным до 1922 года, необходимо рассматривать как внутренний долг перед гражданами. Производить расчет компенсаций и их выплаты поручено полному преемнику страховой компании «Госстрах» СССР — ПАО СК «Росгосстрах».
Специально для работы с обращениями населения было открыто подразделение по расчету компенсаций. Выясним, кому полагается компенсация страховых выплат в 2018 году.
По какой схеме выплачивается компенсация страховых выплат Страховая компания «Росгосстрах» сама по себе не занимается выплатами компенсаций — деньги поступают из федерального бюджета, а страховщик только регистрирует документы.
Система ОМС не предусматривает никаких денежных выплат и компенсаций гражданам, обращавшимся или не обращавшимся за медицинской помощью. И в ней не существует такого понятия, как «выделенные, но непотраченные (невостребованные) деньги» — все средства из ФОМС направляются только в медицинские учреждения (поликлиники и больницы) за фактически оказанные населению услуги в рамках государственной бесплатной медицины! То есть никаким образом получить «неиспользованные медицинские услуги» в виде денежной компенсации закон не предусматривает! Если пациент не обращался за медицинской помощью, то государство не выделяло денег на его бесплатное лечение и медицинская организация не получила их за услуги в рамках системы ОМС, которые не были оказаны.
Виды страхования жизни
Существует несколько основных видов страхования жизни и страхования от несчастных случаев: рисковое страхование без накоплений и накопительное страхование. Отдельно можно выделить страхование по медицинским расходам.
Страхование от несчастных случаев и заболеваний – это рисковый вид страхования без накоплений. Срок действия полиса может быть от 1 дня до 1 года, а страховая сумма, то есть сумма, на которую будет застрахована ваша жизнь, устанавливается по соглашению сторон. Страховая сумма будет выплачена выгодоприобретателю при получении инвалидности первой степени (она присваивается людям с ограниченными возможностями, которые нуждаются в постоянном уходе) либо смерти застрахованного лица в результате несчастного случая. Кроме того, действие полиса может распространяться на заболевания, осложнения после операций и так далее. Подробный список нужно уточнить в страховой компании — правила могут отличаться у разных страховщиков.
Сколько я получу, если наступит страховой случай
При страховании от несчастных случаев и болезней страховым случаем называют ситуацию, когда страховая компания должна уплатить выгодоприобретателю страховую выплату или компенсировать его расходы, например, в медучреждении. Для наглядности приведем несколько примеров страховых выплат из реальной практики.
- Мужчина делал ремонт дома и сломал палец. Он был застрахован на 10 000 рублей. После окончания лечения он получил выплату в 1 000 рублей. Сама страховка обошлась мужчине в 170 рублей – именно такую сумму он оплатил компании при заключении договора.
Расчет выплаты всегда производится в процентном отношении от страховой суммы и зависит от тяжести полученной травмы. В данном случае компания оценила нанесенный ущерб в 10% от суммы договора.
- Девочка восьми лет играла на детской площадке и ударилась о качели, разбила подбородок. Накладывались швы, пострадавшая проходила лечение в процедурном кабинете. Она была застрахована на 3 000 рублей и получила выплату 90 рублей. Полис обошелся в 21 рубль.
- Женщина из-за гололеда упала и сломала руку. Перелом был сложный, со смещением, пришлось делать операцию с фиксацией спицей. Сумма, на которую она была застрахована – 8 000 рублей. В итоге женщина получила выплату 2 000 рублей (25% от страховой суммы). К слову, сам полис обошелся ей в 78 рублей: женщина страховалась в компании много лет, имела хорошую «страховую историю» и поэтому получила весомую скидку.
Что покрывает страховка для туристов
Купить первую попавшуюся медицинскую страховку — это не выход. Дешевая страховка годится только для галочки. Она включает минимальные риски, у нее маленькая сумма покрытия и наверняка есть франшиза. Взять, к примеру, страховки, которые продаются в «Газелях» перед визовыми центрами: шенгенскую визу вы получите, но попробуйте на отдыхе сходить к врачу — скорее всего, придется платить из своего кошелька. То же со страховкой, которая входит в пакетный тур.
Туристическая страховка — это конструктор. Можно сэкономить и купить одного лего-человечка. Его вы поставите рядом с компом или прицепите на брелок, больше толку не будет. А вот если заказать наборы из разных фигурок, кирпичиков и деталей, сможете построить хоть замок для принцессы, хоть ракету. Так и со страховым полисом. Включите в него все, что пригодится в поездке, — и получите не просто бумажку для визы, а полезный инструмент.
Денежное возмещение по ДМС
Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами. В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору. Страховая выплата (возмещение расходов) в этом случае осуществляется в следующем порядке:
- После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:
- Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
- Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
- Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
- Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
- Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
- Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
- На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней.
- Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу.
Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко — обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.
Стандартные причины страховой выплате по ДМС?
Отказ в страховой выплате — достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:
- Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
- Случай не является страховым;
- Договор страхования утратил силу;
- Страховой случай не подтвержден документами;
- Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
- Страховая компания освобождается от выплат по закону;
- Расходы компенсированы третьей стороной;
- Были нарушены условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании;
- Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
- Не выполнены предписания врача.
Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг.
Также перед оформлением полиса ДМС внимательно проанализируйте предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия. Внимательно ознакомьтесь с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, предупредите об этом страховую компанию.Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.